…………………………………………………………………………………………………………….. 
(imię i nazwisko)

PESEL

	
(adres zamieszkania)

Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dział Płac
02–091 Warszawa
ul.  Żwirki i Wigury 61

OŚWIADCZENIE
o właściwym identyfikatorze podatkowym
Zgodnie z ustawą z 29 lipca 2011 r. wprowadzającą zmiany do ustawy z 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2011 r. nr 171 poz. 1016):
1. 	Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) jest identyfikatorem podatkowym do celów podatkowych dla osób:
•	prowadzących działalność gospodarczą, 
•	będących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług, 
2. 	Numer PESEL jest identyfikatorem do celów podatkowych dla osób:
•	nieprowadzących działalności gospodarczej, 
•	niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług, 

Niniejszym oświadczam,
iż właściwym dla mnie identyfikatorem podatkowym jest numer 

PESEL / NIP        (niepotrzebne proszę skreślić)

Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. W przypadku zmian zobowiązuję się do niezwłocznego złożenia zaktualizowanego oświadczenia.
Jestem świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

………………….	
data                               imię i nazwisko (czytelny podpis)