….............................
(miejscowość, data) 

...........................................................
(imię i nazwisko)

OŚWIADCZENIE

Jako współautor pracy pt. ........................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................oświadczam, iż mój własny wkład merytoryczny w przygotowanie, przeprowadzenie i opracowanie badań oraz przedstawienie pracy w formie publikacji stanowi:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 
Mój udział procentowy w przygotowaniu publikacji określam jako…….. %
Jednocześnie wyrażam zgodę na wykorzystanie w/w pracy jako część rozprawy doktorskiej lek/mgr…………

...................................................
							    (podpis oświadczającego)