Kwestionariusz kandydata do stopnia doktora 

Imię  i Nazwisko.................................................... ………………………………….
Drugie imię (jeśli dotyczy): .................................................... ………………………………….
Nazwisko rodowe .......................................	
2. Data i miejsce urodzenia: 
	3. Imię ojca
	
4. Numer ewidencyjny (PESEL)

	

	

	

	 5. Obywatelstwo:

6. Miejsce zameldowania: ..........................................................................................................
                                                                            (dokładny adres)

6a Adres do korespondencji: ..................................................................................................... 

tel. ....................................   e-mail……….........……….........……….........
          	
Miejsce wykonywania pracy doktorskiej: …..…………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………..	
Czy kandydat jest słuchaczem studiów doktoranckich : 	tak 		nie                (absolwent        )	
Świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, poświadczam prawdziwość wszystkich powyższych danych 

..........................................................                               ..........................................................
          (miejscowość i data)                                                      (podpis osoby składającej kwestionariusz)	

Wyrażam zgodę na przetwarzanie i archiwizowanie moich danych osobowych na potrzeby przeprowadzenia przewodu doktorskiego oraz sprawozdawczości w powyższym zakresie, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. Nr 133 poz. 883) z późn. zm.

..........................................................                               ..........................................................
                           (miejscowość i data)                                           (podpis osoby składającej kwestionariusz)