………………………………………………..
(miejscowość i data) 
Imię i Nazwisko: 
adres zamieszkania: 
nr telefonu:
e-mail: 

podstawowe miejsce pracy: 

Rada Wydziału Nauki o Zdrowiu 
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 

Wniosek o wyrażenie zgody na przedstawienie obszernego fragmentu rozprawy doktorskiej w języku innym niż język polski 

Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na przedstawienie obszernego fragmentu rozprawy doktorskiej nt. „…………………………………………………………………….. ………………………………………………….……………………………………………”  w języku angielskim.
Rozprawa powstała w oparciu o mój dotychczasowy dorobek naukowy. Ma ona postać cyklu …. artykułów, opublikowanych w czasopismach naukowych. …. z przedstawionych publikacji ukazały się w języku angielskim:
1.
2.
3.
.
.
.
Z powyższych względów uprzejmie proszę o przychylenie się do mojej prośby. 

…………………………………
(podpis kandydata)