Załącznik Nr 28 do zarządzenia Nr 16/2016
Rektora WUM z dnia 29.01.2016

 Warszawa, dn. ………………………

………………………………………………………………….
Wniosek złożony dn. ……………………
Nr ewidencyjny:.………………………… 	
(imię/ imiona i nazwisko)
………………………………………………………………….
(nr albumu)
………………………………………………………………….
(kierunek studiów, specjalność)
………………………………………………………………….
(forma studiów–stacj./niestacj., forma kształcenia-jednolite mgr/I-go st./II-go st.)
……………………………………………………………………………………………
(rok immatrykulacji)
						
Dziekan
						…………………………………………………………..….
						………………………………………………………………
									(nazwa Wydziału)								         Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
WNIOSEK
Zwracam się z prośbą o wydanie mi *:
1.	odpisu dyplomu ukończenia studiów w tłumaczeniu na język:
angielski, francuski, hiszpański, niemiecki, rosyjski *.
2.	odpisu suplementu do dyplomu w tłumaczeniu na język angielski.

…………………………………….
    									      podpis studenta (ki)