Załącznik Nr 19 do zarządzenia Nr 97/2010.
		Rektora WUM z dnia 30.11.2010 r.
       		                           
Warszawa, dn. ………………………
Student/studentka
…………………………………………………………………………
Wniosek złożony dn. ……………………
Nr ewidencyjny:.………………………… 	
(imię/ imiona i nazwisko)
…………………………………………………………………………
(nr albumu)
……………………………………………………………………………………………
(kierunek studiów)
……………………………………………………………………………………………
(specjalność)
……………………………………………………………………………………………
(tryb i poziom studiów: stacjonarne / niestacjonarne , jednolite mgr / I stopnia / II stopnia)
……………………………………………………………………………………………
(rok studiów, semestr)
……………………………………………………………………………………………
(telefon kontaktowy)
						Dziekan
						…………………………………………………………..….
						………………………………………………………………
						(nazwa Wydziału prowadzącego kierunek, na którym student/tka chce studiować)						za pośrednictwem 
Dziekana
…………………………………………………………..….
						………………………………………………………………
						(nazwa Wydziału prowadzącego kierunek podstawowy studenta/tki)								Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
WNIOSEK
Proszę o wyrażenie zgody na podjęcie studiów, poza moim kierunkiem podstawowym, na 
kierunku …………………………………………..…… specjalności ………………………………………
Uzasadnienie:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
								     	      podpis studenta/ studentki

Na podstawie § 18 ust. 1 Regulaminu Studiów Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, wprowadzonego na mocy Uchwały Senatu WUM nr 48/2018 z dnia 23.04.2018r.
wyrażam / nie wyrażam * zgodę(y) na podjęcie studiów, poza kierunkiem podstawowym, na kierunku / specjalności objętym/ej wnioskiem.

Data …………………………………	 	Podpis Dziekana …………………………………………..………………
wyrażam / nie wyrażam * zgodę(y) na podjęcie studiów, poza kierunkiem podstawowym, na kierunku / specjalności objętym/ej wnioskiem.

Data …………………………………	 	Podpis Dziekana …………………………………………..………………
Na podstawie art. 14 § 2 kpa strona została poinformowana o treści i istotnych motywach decyzji.
Data ………………………………….		Podpis studenta / studentki ………………………….……………………