Załącznik Nr 39 do zarządzenia Nr 97/2010.
		Rektora WUM z dnia 30.11.2010 r.
			             
Warszawa, dn. ………………………
Student/studentka
…………………………………………………………………………
Wniosek złożony dn. ……………………
Nr ewidencyjny: .………………………… 	
 (imię /imiona i nazwisko)
…………………………………………………………………………
(nr albumu)
……………………………………………………………………………………………
(kierunek studiów)
……………………………………………………………………………………………
(specjalność)
……………………………………………………………………………………………
(tryb i poziom studiów: stacjonarne / niestacjonarne , jednolite mgr / I stopnia / II stopnia)
……………………………………………………………………………………………
(rok studiów, semestr)
							Studium Medycyny Katastrof
							Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
WNIOSEK
o odbycie przysposobienia obronnego*
Proszę o zakwalifikowanie mnie na szkolenie z przysposobienia obronnego w r/a ……………………….
Imiona rodziców: …………………………………………………………………………………………………..
Nazwisko rodowe matki: ………………………………………………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia: ………… - ………… - …………… r. ……………………………………………
		         	       dzień            miesiąc 	        rok			miejsce urodzenia
Nr PESEL: 
Nr książeczki wojskowej: .............................…. przez kogo wydana: ..........................................……….. 
WKU (nazwa miasta/ dzielnicy) ………………………………………………………………………………….
Kategoria zdrowia: ................…………………… 
Adres zameldowania:
ulica …………………………………………………………… nr domu ………… nr mieszkania ……………
kod pocztowy ………… – …………… miejscowość …………………………………………………………..
powiat …………………………………… województwo ………………………………………………………..
Adres do korespondencji (gdy inny niż adres zameldowania): 
ulica …………………………………………………………… nr domu ………… nr mieszkania ……………
kod pocztowy ………… – …………… miejscowość …………………………………………………………..
powiat …………………………………… województwo ………………………………………………………..
Telefon kontaktowy (obowiązkowo): …………………………………………………………………………
Inne informacje (kursy, szkolenia, uprawnienia, certyfikaty): ……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….
Wyrażam zgodę na przechowywanie, przetwarzanie i wykorzystanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. /Dz. U. Nr 133, poz. 883/ do celów kształcenia obronnego studentów.

czytelny podpis studenta/ studentki …………………………………………………………