Kwestionariusz kandydata do stopnia doktora 

Imię  i Nazwisko.................................................... ………………………………….
Drugie imię (jeśli dotyczy): .................................................... ………………………………….
Nazwisko rodowe .......................................	
2. Data i miejsce urodzenia: 
	3. Imię ojca
	
4. Numer ewidencyjny (PESEL)

	

	

	

	 5. Obywatelstwo:

6. Adres zamieszkania: ..........................................................................................................
                                                                            (dokładny adres)

6a Adres do korespondencji: ..................................................................................................... 

tel. ....................................   e-mail……….........……….........……….........
          	
Miejsce wykonywania pracy doktorskiej: …..…………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………..	
Czy kandydat jest słuchaczem studiów doktoranckich : 	tak 		nie                (absolwent        )	
Świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, poświadczam prawdziwość wszystkich powyższych danych 

..........................................................                               ..........................................................
          (miejscowość i data)                                                      (podpis osoby składającej kwestionariusz)	

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Warszawki Uniwersytet Medyczny, z siedzibą w Warszawie przy ul. Żwirki i Wigury 61, 02-091 Warszawa, w celu przeprowadzenia przewodu doktorskiego zgodnie z aktualnymi przepisami o ochronie danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji obowiązków określonych w Ustawie o stopniach naukowych i tytule naukowym  oraz stopniach i tytule w zakresie sztuki  z  dnia 14 marca 2003 r. z późn. zm.

..........................................................                               ..........................................................
                           (miejscowość i data)                                           (podpis osoby składającej kwestionariusz)