………………………………………………..
(miejscowość i data) 
Imię i Nazwisko: 
adres zamieszkania: 
nr telefonu:
e-mail: 

podstawowe miejsce pracy: 

Rada Wydziału Nauki o Zdrowiu 
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 

Wniosek o wszczęcie przewodu doktorskiego 

w dziedzinie: nauki medyczne /nauki o zdrowiu 
dyscyplinie: medycyna/ nie dotyczy 1

Zwracam się z prośbą o wszczęcie przewodu doktorskiego nt. „…………………… ….…. .………………………………………………………………………………………………”.
Jako promotora proponuję ……………………………………………. z Katedry / Kliniki / Zakładu ………… ………… ………….. .
Oświadczam, że rozprawa doktorska stanowić będzie samodzielnie wykonane, oryginalne rozwiązanie zagadnienia naukowego.
Jednocześnie oświadczam, że nie ubiegałem/łam się o otwarcie przewodu doktorskiego w innych jednostkach.
Propozycja dyscypliny dodatkowej: ……………………………..
Propozycja osoby promotora pomocniczego: dr ………………………………..   
(imię i nazwisko) 
z Katedry / Kliniki / Zakładu …………………………………………………………………………………………
(miejsce zatrudnienia proponowanego promotora pomocniczego) 

…………………………………
(podpis kandydata)

…………………………………
(podpis proponowanego promotora)